Дисфункциональное маточное кровотечение является аномальным маточным кровотечением, которое по данным гинекологического осмотра и УЗ-исследования не может быть объяснено обычными причинами кровотечений (структурные гинекологические аномалии, рак, воспаление, системные заболевания, беременность и ее осложнения, прием оральных контрацептивов или некоторых лекарственных препаратов).
Лечится обычно с помощью гормональной терапии, например оральными контрацептивами.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) наиболее частый вид аномального маточного кровотечения, чаще всего наблюдается у женщин старше 45 лет и у подростков (20% наблюдений).
Примерно 90% этих кровотечений ановуляторные; 10% – овуляторные.
Патофизиология дисфункционального маточного кровотечения
Желтое тело не формируется в ановуляторном цикле. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. Без воздействия прогестерона эндометрий продолжает пролиферировать, в конечном итоге перерастая собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью, что приводит к нерегулярным, а иногда профузным длительным кровотечениям. Когда этот аномальный процесс многократно повторяется, эндометрий может стать гиперплазированным, иногда с атипическими или раковыми изменениями клеток.
При овуляторных ДМК секреция прогестерона удлиняется; нерегулярное отторжение эндометрия возникает, вероятно, вследствие того, что уровень эстрогенов остается низким, близким к пороговому (как при менструальном кровотечении). У женщин с ожирением ДМК могут возникать при высоких уровнях эстрогенов, в результате чего эпизоды аменореи перемежаются эпизодами продолжительных кровотечений.
Осложнения. Если причиной ДМК является хроническая ановуляция, может также наблюдаться и бесплодие.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — это распространенная проблема, с которой сталкиваются многие женщины. Врачи отмечают, что основными симптомами являются нерегулярные менструации, обильные или, наоборот, скудные выделения, а также кровотечения между менструациями. Причинами ДМК могут быть гормональные нарушения, стресс, заболевания щитовидной железы и другие факторы. Важно, что своевременная диагностика и лечение играют ключевую роль в предотвращении осложнений. Врачи рекомендуют комплексный подход, включающий гормональную терапию, противовоспалительные препараты и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Признаки, такие как сильная боль или длительное кровотечение, требуют немедленного обращения к специалисту для исключения более серьезных заболеваний.
Причины дисфункционального маточного кровотечения
Ановуляторное ДМК может возникать вследствие любого заболевания или состояния, вызывающего ановуляцию. Ановуляция чаще всего является следствием синдрома поликистозных яичников или идиопатической (иногда наблюдающейся при нормальных уровнях юнадотропинов). Иногда причиной ановуляции является гипотиреоз. В перименопаузе ДМК может быть первым ранним признаком истощения яичников; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции. Примерно у 20% женщин, больных эндометриозом, возникают ановуляторные ДМК вследствие неизвестных причин.
Овуляторные ДМК могут наблюдаться при синдроме поликистозных яичников (вследствие удлинения секреции прогестерона) или при эндометриозе, который не нарушает процесса овуляции. Другими причинами являются короткая фолликулярная фаза и дисфункция лютеиновой фазы (вследствие неадекватной прогестероновой стимуляции эндометрия). Быстрое падение уровня эстрогенов перед овуляцией может быть причиной скудных кровянистых выделений.
Симптомы и признаки дисфункционального маточного кровотечения
По сравнению с типичной менструацией аномальное кровотечение:
- происходит более часто;
- характеризуется большей потерей крови во время менструации (меноррагия или гиперменорея);
- возникает часто и нерегулярно между менструациями (метроррагия);
- характеризуется большей потерей крови как во время менструации, так и при частых и нерегулярных межменструальных кровотечениях (менометроррагия).
Овуляторные ДМК, как правило, приводят к обильным кровотечениям в регулярных менструальных циклах. У женщины могут иметься другие симптомы овуляции, такие как чувствительность молочных желез, боли внизу живота в середине цикла («срединные» боли), изменение базальной температуры тела после овуляции и иногда дисменорея. Ановуляторные ДМК возникают в непредсказуемые сроки и имеют непредсказуемый характер, а также не сопровождаются изменениями базальной температуры тела.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) вызывает много обсуждений среди женщин и медицинских специалистов. Симптомы могут варьироваться от нерегулярных менструаций до обильных кровотечений, что часто приводит к беспокойству и стрессу. Многие женщины отмечают, что такие состояния могут быть связаны с гормональными изменениями, стрессом или даже неправильным образом жизни. Лечение ДМК зависит от причины и может включать гормональную терапию, медикаменты для регулирования цикла или даже хирургические вмешательства. Важно, чтобы женщины не игнорировали симптомы и обращались к врачу, так как своевременная диагностика может предотвратить серьезные осложнения. Обсуждения на форумах показывают, что поддержка и информация от других женщин помогают справиться с этой проблемой и находить оптимальные решения.
Диагностика дисфункционального маточного кровотечения
Исключение других потенциальных причин. Общий анализ крови, тест на беременность, исследование уровня гормонов (тиреостимулирующий гормон (ТСГ), пролактин). Обычно выполняют трансвагинальное УЗИ и биопсию эндометрия.
Женщина должна быть обследована, если объем и длительность кровотечения не соответствуют нормальной менструации. ДМК – диагноз исключения; все другие состояния, которые могут быть причиной подобного кровотечения, должны быть исключены. Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе. Следует подумать о нарушениях свертывающей системы крови, в особенности у подростков с анемией или кровотечение у которых потребовало госпитализации. При длительных и обильных кровотечениях в регулярных менструальных циклах (возможны овуляторные ДМК) следует предполагать наличие структурных аномалий.
Лабораторное обследование. Обычно проводится несколько исследований:
- тест мочи или крови на беременность,
- общий анализ крови,
- уровни ТСГ, пролактина и прогестерона.
Всем женщинам репродуктивного возраста следует провести тест на беременность. Рутинно выполняют общий анализ крови. Однако уровень гемоглобина может быть нормальным у женщин с обильным кровотечением, или анемия быть выраженной у женщин, у которых регулярно возникают обильные кровотечения. У женщин с хроническими обильными кровотечениями исследуют уровень ферритина в крови, отражающий наличие запасов железа в крови.
Обычно определяют уровень тиреотропного гормона и пролактина даже в случаях отсутствия галактореи, т.к. заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются обычными причинами аномальных кровотечений. Чтобы определить, является ли кровотечение овуляторным или ановуляторным, некоторые клиницисты исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла. Уровень >3 нг/мл >9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла.
Другие исследования проводятся в зависимости отданных анамнеза и общего обследования и включают следующее:
- коагулограмма у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям;
- при подозрении на заболевание печени -печеночные пробы;
- уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников;
- уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на преждевременное истощение яичников;
- цитологическое исследование эпителия шейки матки (мазок по Папаниколау [Пап-тест]), если результаты предыдущего исследования устарели;
- исследования на Neisseria gonorrhea и хламидии при подозрении на воспаление внутренних половых органов или цервицит.
Если результаты всех клинических исследований нормальные, выставляют диагноз ДМК.
Дополнительное обследование. Трансвагинальное УЗИ производится при наличии чего-либо из нижеперечисленного:
- возраст >35 лет;
- факторы риска рака эндометрия (ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция, гирсугизм и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным эстрогенным воздействием, неуравновешенным прогестероном);
- кровотечение, которое не останавливается при использовании эмпирической гормональной терапии;
- тазовые органы невозможно адекватно исследовать при влагалищном исследовании;
- клинические признаки, позволяющие предполагать наличие заболеваний яичников или матки.
Эти критерии присутствуют почти у всех женщин с ДМК.
Трансвагинальное УЗ-исследование дает возможность выявить структурные нарушения, включая полипы, миому матки, другие образования, рак эндометрия и любые локальные утолщения эндометрия. Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) является полезным для выявления таких изменений; она используется для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного исследования -гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований.
При биопсии эндометрия исследуется лишь около 25% эндометрия, но чувствительность этого метода в обнаружении клеточной патологии составляет примерно 97%. Это исследование обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:
- возраст >35 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше);
- возраст <35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
- кровотечение постоянного, нерегулярного и обильного характера;
- нерегулярные менструации, что указывает на ановуляторное кровотечение;
- толщина эндометрия >4 мм, очаговое или неравномерное утолщение при трансвагинальном УЗИ;
- неоднозначные ультразвуковые данные.
Прицельная биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененной ткани. В большинстве образцов биоптатов эндометрия обнаруживается пролиферативный или десинхронизированный эндометрий, что подтверждает ановуляцию, т.к. не обнаруживается секреторной трансформации.
Лечение дисфункционального маточного кровотечения
- Остановка кровотечения обычно с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), транексамовой кислоты или гормональной терапии.
- У женщин с гиперплазией эндометрия -предупреждение рака эндометрия.
Кровотечение. Негормональные методы лечения несут в себе меньший риск возникновения побочных эффектов, чем гормональные, и могут использоваться непрерывно, пока продолжается кровотечение. Чаще всего эти методы используются при обильных регулярных кровотечениях (меноррагиях).
Варианты лечения включают:
- НПВС, уменьшающие кровотечение на 25-35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов;
- транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40-60%.
Гормональную терапию (например, оральными контрацептивами) часто используют как первоочередное средство у женщин в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:
- подавляет рост эндометрия;
- восстанавливает предсказуемость характера кровотечения;
- уменьшает менструальное кровотечение.
Гормональное лечение обычно продолжают до остановки кровотечения в течение нескольких месяцев.
Читайте также:
Оральные контрацептивы (ОК) – наиболее распространенные препараты. ОК при циклическом или непрерывном приеме могут остановить дисфункциональное кровотечение. Имеются некоторые данные, указывающие на то, что эти препараты:
- снижают менструальную кровопотерю на 40-50%;
- уменьшают чувствительность молочных желез и дисменорею;
- снижают риск рака яичников и эндометрия.
Могут использоваться как комбинированные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, так и препараты, содержащие только прогестины. Риск использования ОК зависит от типа ОК и факторов со стороны пациентки.
Прогестины или прогестерон могут использоваться изолированно, если эстрогены противопоказаны (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным венозным тромбозом), если пациентка отказалась от приема эстрогенов и если комбинированные контрацептивы (ОК) оказались неэффективны после 3 мес приема. Кровотечение в результате отмены препаратов более предсказуемо при циклической терапии прогестинами в течение 21 дня в месяц, чем при терапии комбинированными ОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный прогестерон, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами. Если пациентка получает циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию.
Методы контрацепции включают:
- внутриматочный контрацептив (ВМК), выделяющий левоноргестрел; он эффективен у 97% пациенток в течение 6 мес, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею;
- инъекции депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.
Другое лечение, которое иногда используют при ДМК, включает:
- даназол – уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 мес. Даназол используется, как правило, тогда, когда другие методы терапии противопоказаны;
- аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее. Они используются для уменьшения размеров миомы или эндометрия перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты ограничивают их использование;
- десмопрессин – используется как крайняя мера при лечении ДМК у пациенток с нарушениями свертывающей системы крови. Препарат быстро увеличивает уровень фактора Виллебранда и VIII фактора примерно за 6 ч.
Дериваты спорыньи не рекомендуется использовать при лечении ДМК в связи с их низкой эффективностью.
Если пациентка хочет беременеть, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном.
Гистероскопия с диагностическим выскабливанием может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие Рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).
Аблация эндометрия (лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60-80% больных. Аблация – менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз, и, следовательно, это не ДМК.
Гистерэктомия лапаротомическим или влагалищным доступом может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни.
Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30-60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию. Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным кровотечением может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.
Гиперплазия эндометрия. У женщин в постменопаузе атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия обычно лечится путем гистерэктомии. У женщин в пременопаузальном периоде это заболевание может лечиться с помощью ежедневного однократного перорального приема медроксипрогестерона ацетата. Если при повторной биопсии эндометрия гиперплазии не обнаружено, женщина может получать циклическое лечение медроксипрогестерона ацетатом или, если желательна беременность, подвергнуться стимуляции овуляции кломифеном. Если при биопсии обнаружена персистенция или прогрессирование атипической гиперплазии – необходимо проведение гистерэктомии.
Доброкачественную кистозную или аденоматозную гиперплазию обычно можно лечить с помощью циклической терапии высокими дозами прогестерона (например, медроксипрогестерона ацетата). Повторная биопсия проводится через 3 мес.
Вопрос-ответ
Что такое дисфункциональное маточное кровотечение
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — это патологическое маточное кровотечение, которое не связано ни с менструацией, ни с другими состояниями, имеющими сходные симптомы (рак, беременность и патология беременности, системные и воспалительные заболевания и др.).
Пройдет ли дисфункциональное маточное кровотечение самостоятельно?
Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания. В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий.
В каком возрасте чаще всего возникают ДМК?
ДМК репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18–45 лет. При ДМК репродуктивного возраста в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов (гиперэстрогенемия).
Какого гормона не хватает при маточных кровотечениях?
Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.
Советы
СОВЕТ №1
Обратите внимание на регулярность менструального цикла. Если вы заметили изменения в его продолжительности или интенсивности, это может быть признаком дисфункционального маточного кровотечения. Важно вести дневник менструаций, чтобы отслеживать любые отклонения.
СОВЕТ №2
Не игнорируйте симптомы, такие как сильные боли внизу живота, обильные менструации или кровотечения между менструациями. Эти признаки могут указывать на наличие серьезных проблем, и вам следует обратиться к врачу для диагностики и лечения.
СОВЕТ №3
Изучите возможные причины дисфункционального маточного кровотечения, такие как гормональные нарушения, стресс или изменения в образе жизни. Понимание этих факторов может помочь вам предотвратить повторные эпизоды и улучшить общее состояние здоровья.
СОВЕТ №4
Обсудите с врачом возможные методы лечения, включая медикаментозную терапию или изменения в образе жизни. Не стесняйтесь задавать вопросы и искать второе мнение, если вам некомфортно с предложенным лечением.
