Феохромоцитома и параганглиома: симптомы, признаки, лечение, причины

Феохромоцитома и параганглиома.

Феохромоцитома — хромаффинная опухоль, возникающая из ткани мозгового слоя надпочечников и секретирующая катехоламины.

Параганглиома — опухоль, возникающая из вненадпочечниковой симпатической или парасимпатической нервной ткани.

Вненадпочечниковая функциональная параганглиома — опухоль, возникшая из симпатического параганглия. Их подразделяют в зависимости от локализации:

• превертебральные;
• паравертебральные;
• в области таза и расположенные около репродуктивных органов;
• предстательной железы;
• мочевого пузыря;
• печени;
• орган Цуккеркандля (у бифуркации аорты).

Параганглиома головы или шеи (гормональной активностью обладают 25%) — опухоль, возникшая из парасимпатического параганглия. Последние располагаются вблизи больших артерий и нервов и подразделяются в зависимости от локализации:

• каротидное тело;
• яремный клубок (югулярный гломус);
• вагусные;
• тимпанические;
• лёгочные;
• аортальные.

Частота и злокачественность

Редкие опухоли, которые обнаруживают среди пациентов с артериальной гипертензией в 0,1% случаев, но своевременная диагностика очень важна по следующим причинам:

• развиваются потенциально фатальные гипертонические кризы;
• все симптомы функционирующей опухоли устраняются после операции;
• консервативное лечение малоэффективно;
• частота возможной злокачественности опухоли клинически значима.

Опухоли с равной частотой диагностируют у мужчин и женщин, чаще всего на третьем или четвертом десятке жизни. Более чем в 50% случаев диагностируют посмертно.

Опухоли могут быть двусторонними, особенно в случае генетического синдрома.

Около 15—20% опухолей — злокачественные и характеризуются местной инвазией или удалёнными метастазами, реже бывают инкапсулированными. Дифференцирование по клинической картине между злокачественными и доброкачественными опухолями затруднительно и в основном базируется на выявлении метастазов, хотя в некоторых случаях полезно генетическое обследование. Параганглиомы чаще бывают злокачественными и рецидивируют. Типичная локализация метастазов — забрюшинные, лимфатические узлы, кости, печень и средостение.

Врачи отмечают, что феохромоцитома и параганглиома являются редкими опухолями, которые могут вызывать значительные нарушения в организме. Симптомы этих заболеваний часто включают высокое кровяное давление, головные боли, потливость и учащенное сердцебиение. Важно отметить, что эти проявления могут быть эпизодическими, что затрудняет диагностику. Причины возникновения опухолей могут быть как наследственными, так и спорадическими, что требует внимательного обследования пациентов с семейной историей. Лечение обычно включает хирургическое удаление опухоли, однако в некоторых случаях может потребоваться медикаментозная терапия для контроля симптомов. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики и комплексного подхода к лечению, чтобы минимизировать риск осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Эндокринолог Реброва Д.В.: Феохромоцитома/параганглиома

Генетические синдромы, ассоциированные с феохромоцитомой или параганглиомой

До 10% феохромоцитом и параганглиом выявляют у больных с семейной историей этих опухолей, и при специальном генетическом обследовании у больных с явно спорадическими опухолями в 25% случаев обнаруживают ту или иную генетическую мутацию, ставшую причиной опухоли.

Показания для скрининга на генетическую патологию как причину феохромоцитомы/параганглиомы:

• двустронние опухоли надпочечников;
• вненадпочечниковые опухоли, в том числе головы и шеи;
• злокачественная опухоль.

Важно установление генетической причины болезни, так как она выявляется довольно часто, и ряд генетических синдромов имеет клинические особенности.

Синдромы МЭН-2А и -2В возникают вследствие мутации RET протоонкогена (хромосома 10). Проявляются первичным гиперпаратиреозом и медуллярной карциномой щитовидной железы, могут сопровождаться развитием феохромоцитомы. При МЭН-2В также отмечают фенотипические признаки синдрома Марфана и мукозные нейромы (языка).

Рекомендуемое дополнительное обследование при синдроме МЭН-2:

• сывороточный кальций;
• кальцитонин в сыворотке крови.

Синдром фон Хиппеля-Линдау возникает вследствие мутации гена супрессора опухолей VHL. Проявляется опухолью почек, гемангиобластомой, ретинальной ангиомой, кистами почек. При этом синдроме феохромоцитома или параганглиома развиваются в 25% случаев.

Рекомендуемое дополнительное обследование:

• офтальмоскопия — ретинальная ангиома обычно бывает первым проявлением;
• МРТ — задняя ямка и спинной мозг;
• УЗИ почек, если нет возможности получить адекватную картину при МРТ надпочечников.

Нейрофиброматоз — аутосомное доминантное состояние, которое вызвано мутацией гена NF-1 на хромосоме 17. При этом синдроме феохромоцитома или параганглиома развивается в 25% случаев, причём чаще всего в возрасте старше 30 лет.

Мутации сукцинатдегидрогеназы (SDH), все аутосомно-доминантные.

• SDHA — редкая, вызывает феохромоцитому, симпатическую или парасимпатическую параганглиому.
• SDHB — вызывает феохромоцитому, симпатическую или парасимпатическую параганглиому, а также карциному почек. Высокая степень злокачественности и вненадпочечниковых опухолей.
• SDHC — вызывает парасимпатическую параганглиому, реже феохромоцитому и симпатическую параганглиому.
• SDHD — вызывает феохромоцитому, симпатическую или парасимпатическую параганглиому, причём только у лиц с мутацией, передающиеся по наследству от отца.
• Рекомендуемое обследование при SDH подтипов В, С, D — адекватная визуализация почек, так как есть сообщения о раке почек.

ТМЕМ127 (трансмембранный кодирующий ген, хромосома 2q 11) — вызывает феохромоцитому, симпатическую или парасимпатическую параганглиому.

МАХ (MYC-ассоциированный фактор X, супрессор гена, предрасполагающего к опухолям) — вызывает феохромоцитому, причём только у лиц с мутацией, передающейся по наследству от отца. Часто страдают оба надпочечника, и опухоль злокачественная.

Показания к скринингу на феохромоцитому

Скрининг на феохормоцитому проводят следующим категориям больных:

• с семейной историей МЭН, VLH, нейрофиброматоза, SDH, ТМЕМ127, МАХ генными мутациями;
• с пароксизмальными симптомами, характерными для феохромоцитомы;
• пациентам молодого возраста, страдающим артериальной гипертензией;
• больным, у которых развился гипертонический криз во время общей анестезии, проводимой в связи с операцией;
• пациентам, у которых неожиданно развилась сердечная недостаточность;
• больным, у которых обнаружена инциденталома надпочечников.

Феохромоцитома и параганглиома — это редкие опухоли, которые возникают из клеток, вырабатывающих адреналин и норадреналин. Люди, сталкивающиеся с этими заболеваниями, часто описывают симптомы, такие как высокое кровяное давление, головные боли, потливость и учащенное сердцебиение. Эти проявления могут возникать в приступах, что затрудняет диагностику. Причины появления опухолей могут быть связаны с генетическими факторами, такими как наследственные синдромы. Лечение обычно включает хирургическое удаление опухоли, однако в некоторых случаях может потребоваться медикаментозная терапия для контроля симптомов. Важно, чтобы пациенты находились под наблюдением специалистов, так как неправильная диагностика может привести к серьезным осложнениям.

Феохромоцитома/параганглиома

Дифференцирование в зависимости от особенностей секреции опухолей

• Катехоламины обычно секретируются в виде адреналина и норадреналина, причём постоянно или периодически.
• Параганглиома (за исключением тела Цуккеркандля) секретирует только норадреналин, так как в этих опухолях дефицит фенил-этаноламин-М-метилтрансферазы, которая превращает норадреналин в адреналин и зависит от высокой концентрации кортизола, которая в норме может быть достигнута только внутри надпочечников.
• Небольшого размера опухоли надпочечников продуцируют преимущественно адреналин, в то время как большие — норадреналин, что связано с меньшей концетрацией кортизола в большой опухоли, так как она в значительной степени кровоснабжается в обход ткани надпочечников и не получает, соответственно, достаточной концентрации кортизола для синтеза адреналина.
• Секреция исключительно дофамина встречается редко и часто на фоне артериальной гипотензии. Такого рода опухоли чаще всего злокачественные.
• Опухоль может секретировать и другие, кроме катехоламинов, вещества — ВИП, нейропептид Y, АКТГ (сопровождается синдромом Кушинга), ПТГ и ПТГ-подобный пептид. Такого типа опухоли обычно злокачественные.

Диагностика

Первый этап диагностического поиска направлен на выявление гиперсекреции катехоламинов, т.е. лабораторной верификации симпатоадреналовых кризов.

Второй этап заключается в локализации опухоли. Если она не найдена в надпочечниках, то в ряде случаев генетическое обследование больного позволяет прогнозировать возможную локализацию опухоли. В настоящее время потенциально возможны три метода локализации опухоли.

Визуализация

• Обычно это большие опухоли, их можно легко обнаружить при МРТ/КТ в зоне бифуркации аорты. Около 98% опухолей локализуется в брюшной полости, менее 2% — в грудной клетке, в 0,02% случаев — в области головы.
• Обследование начинают с неконтрастной визуализации надпочечников, и если там опухоль не выявляется, то проводят визуализацию всего тела.
• Идеально визуализация проводится с помощью MPT. КТ менее чувствительна и специфична, в меньшей степени позволяет дифференцировать различные типы опухолей.

Сканирование с ,23I-MIBG

• Мета-йодобензилгуанидин (MIBG) может захватываться хромаффинной тканью. С его помощью можно обнаружить до 60—80% феохромоцитом и, более того, те, которые не обнаруживают при МРТ, например множественные и вненадпочечниковые опухоли, а также метастазы первичной опухоли.
• Специфичность достигает 100%.
• Выполняют исследование до операции для исключения множественных опухолей.

Позитронно-эмиссионная томография

• [18F]флуородеоксиглкжозу или аналог норадреналина [11С] метагидроксиадреналин используют в качестве радионуклидов. До сих пор преимущество между ними не установлено.
• Чувствительность этого метода выше, чем сканирование с¹²³ I-MIBG и достигает 100%, но специфичность хуже, так как есть сообщения о ложноположительных результатах исследования.

Феохромоцитома

Лечение

Медикаментозное лечение

• Очень важно, чтобы перед внутривенным введением контраста или любыми потенциально стрессорными для больного процедурами общее состояние больного было под полным контролем α- и β-адреноблокаторов.
• α-Адреноблокаторы назначают до β-адреноблокаторов для предотвращения гипертонического криза, когда α-адреноблокаторы не предохраняют от α-адренергической стимуляции.
• Как только диагноз подтверждается, больному назначают феноксибензамин.
• β-Адреноблокаторы, например пропранолол внутрь 20—80 мг каждые 8 ч и через 48—72 ч лечения α-адреноблокатором феноксибензаминомр, достижение эффективной дозы которого определяют, например, по развитию ортостатической артериальной гипотензии.
• Терапию подбирают в стационаре. Мониторируют пульс, АД и гематокрит.
• Для гарантированной блокады действия избытка катехоламинов за 3 дня перед операцией вводят внутривенно со 100 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы) феноксибензамин 1 мг/кг в течение 4 ч.
• В случае злокачественной опухоли:
• необходимо длительное лечение α- и β-адреноблокато-рами; ингибитор тирозинкиназы α-метилпаратирозин позволяет контролировать симптомы болезни;
• высокие дозы¹²³ I-MIBG можно использовать для лечения метастазов;
• в качестве химиотерапии применяют циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дакарбазин; проводятся активные исследования относительно эффективности новых классов противоонкологических препаратов;
• радиотерапию используют в качестве паллиативного средства в случае метастазов в кости.

Хирургическое лечение

• Хирургически удаётся полностью излечить большинство больных, при этом АД нормализуется в 75% случаев.
• Смертность в специализированных центрах не превышает 2%. Очень важно, чтобы команда анестезиологов и хирургов имела опыт пред- и периоперационного ведения больных с феохромоцитомой.
• При небольших опухолях операция может быть проведена лапароскопически.
• Факторы риска гемодинамической нестабильности во время операции:
• высокая концентрация в крови норадреналина;
• большой размер опухоли;
• ортостатическое падение АД после назначения β-адреноблокаторов.

Наблюдение

• Оценку эффективности лечения проводят по исследованию катехоламинов в суточной моче через 2 нед после операции.
• Для своевременной диагностики рецидива болезни необходимо пожизненное регулярное наблюдение за больным.
• Хромогранин А служит ещё одним рекомендуемым маркёром для динамического наблюдения за рецидивом болезни.

Прогноз

• Артериальная гипертензия может сохраняться у 25% больных после успешной операции.
• 5-летняя выживаемость после удаления «доброкачественной» опухоли составляет 96%, и рецидивы возникают реже чем в 10% случаев.
• 5-летняя выживаемость при злокачественных опухолях составляет 44%.

Вопрос-ответ

Что такое феохромоцитома/параганглиома

Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин). Параганглиома – это опухоль, состоящая из вненадпочечниковой хромаффинной ткани симпатических паравертебральных ганглиев грудной клетки, брюшной полости и таза.

В чем разница между феохромоцитомой и параганглиомой?

Феохромоцитома и параганглиома — редкие опухоли, которые происходят из одного и того же типа ткани. Феохромоцитома — редкая опухоль, которая образуется в мозговом веществе надпочечника (центр надпочечника). Параганглиомы образуются вне надпочечника.

Как понять, что у тебя феохромоцитома?

Головные боли – они могут быть легкими или сильными, быть длительное или короткое время, потоотделение, учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, гипертонический криз, тремор (дрожание кистей и пальцев), бледность кожных покровов, общая слабость.

Советы

СОВЕТ №1

Если у вас есть подозрения на феохромоцитому или параганглиому, не откладывайте визит к врачу. Обратите внимание на симптомы, такие как высокое кровяное давление, головные боли, потливость и учащенное сердцебиение, и сообщите о них специалисту.

СОВЕТ №2

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть семейная история заболеваний, связанных с надпочечниками. Это поможет выявить возможные проблемы на ранней стадии и начать лечение вовремя.

СОВЕТ №3

Обсудите с врачом возможность генетического тестирования, если у вас или ваших близких были случаи феохромоцитомы или параганглиомы. Это может помочь в определении риска и принятии необходимых мер предосторожности.

СОВЕТ №4

При наличии диагноза феохромоцитомы или параганглиомы следуйте рекомендациям врача по лечению и образу жизни. Это может включать медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство и изменения в диете для контроля симптомов.